فرم اخذ ویزای کانادا نام و نام خانوادگی* تاریخ تولد میلادی* DD slash MM slash YYYY محل تولد* وضعیت تاهل*مجردمتاهلتاریخ ازدواج میلادی* DD slash MM slash YYYY شغل* محل سکونت* آدرس محل سکونت* کد پستی* شماره تلفن ثابت*شماره نمابر*شماره تلفن همراه*آدرس پست الکترونیک* آیا ازدواج قبلی داشته اید؟*خیربلینام کامل همسر سابق* تاریخ ازدواج میلادی* DD slash MM slash YYYY تاریخ طلاق یا فوت همسر میلادی* DD slash MM slash YYYY هدف از سفر به کانادا*تاریخ شروع سفر* DD slash MM slash YYYY تاریخ پایان سفر* DD slash MM slash YYYY میزان پول نقدی که با خود همراه خواهید داشت*ارز* دلار یورو نام، آدرس و تلفن میزبان و بستگان شما در کانادا*مشخصات تحصیلات دانشگاهیرشته تحصیلیتاریخ ورودتاریخ خاتمهنام دانشگاهشهر/استانکشور اطلاعات شغلی متقاضی در ده سال گذشتهعنوان شغلینام شرکت/کارفرماآدرس شرکتتلفن شرکتتاریخ شروعتاریخ خاتمهشهر/استانکشور آیا تا کنون درخواست ویزا برای مسافرت به کانادا داده اید ( هر نوع ویزایی اعم از ویزای دانشجویی، ویزای دیدار، ویزای اقامت، ویزای کار و یا مهاجرت )*خیربلیتاریخ و مشخصات درخواست را شرح دهید*آیا تا کنون بدون مجوز در کانادا تحصیل یا کار کرده اید؟*خیربلیاگر در طول 5 سال گذشته در کشور دیگری سکونت داشته اید، در فهرست نام و مدت آن را درج نماییدنام کشورمدت آیا در طی دو سال گذشته بیماری سل و یا بیمه ریوی خاصی داشته اید؟*خیربلیتوضیحات* آیا بیماری جسمی و یا بیماری روحی، روانی خاصی داشته اید؟*خیربلیتوضیحات* آیا تا کنون سابقه دستگیری داشته اید؟*خیربلیتوضیحات* اگر تا کنون در واحد های نظامی ( ارتش، سایر ارگان های نظامی و یا انجام خدمت سربازی غیر اجباری ) خدمت کرده اید، در فهرست زیر درج نمایید.تاریخ شروع خدمتتاریخ پایان خدمتارگان یا سازمانی که در آن خدمت کرده ایددرجه زمان خدمتوظیفه ای که انجام می دادید آیا تا کنون در سازمان های جاسوسی و یا نیرو های پلیس خدمت کرده اید؟*خیربلیتوضیحات* آیا تا کنون در جنگی شرکت کرده اید؟*خیربلیتوضیحات* آیا دوره آموزشی خاصی را گذرانده اید؟*خیربلیتوضیحات* آیا تا کنون عضو گروه سیاسی و یا سایر گروه ها و سازمان ها بوده اید*خیربلیتوضیحات* آیا تا کنون سمت دولتی داشته اید ( مانند قاضی، نماینده مجلس، پلیس، کارمند، ادارات دولتی غیر نظامی، شهردار و مدیر بیمارستان )*خیربلیتوضیحات* مشخصات اعضای خانواده درجه یک ( همسر، والدین، فرزندان، برادران و خواهران )*نسبتنام و نام خانوادگیتاریخ تولیدمحل تولدوضعیت تاهلشغلمحل سکونت Nameاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .